Con PBM, hacen trasplantes de hígado sin transfundir sangre en México

(Primera de dos partes)

Con 73 trasplantes de hígado realizados con una tasa transfusional por debajo del 6% desde su implementación en 2019, el programa de Gestión de la sangre del paciente (PBM por sus siglas en inglés –Patient Blood Managment-) del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” es uno de los más exitosos del país y, de acuerdo con Ángel Augusto Pérez Calatayud, jefe de División de Áreas Críticas,  es un enfoque en la medicina que cuenta con gran evidencia y el apoyo de organismos internacionales, incluida la Organización Mundial de la Salud, por lo cual “es inherente que tenemos que migrar hacia este concepto en la atención médica”.

Este acercamiento sistemático surgió en EEUU hace unos 35 años, al percibir los beneficios de cirugías cardiacas sin sangre a Testigos de Jehová

Y es que el Patient Blood Managmet no beneficia únicamente a pacientes que no desean recibir una transfusión de sangre por motivos religiosos, como ocurre en el caso de los Testigos de Jehová, sino que “el programa es bastante funcional y los resultados son verdaderamente buenos para el paciente”, recalcó Pérez Calatayud.

“Es un programa que se basa en la evidencia, un acercamiento sistemático que ubica al paciente como el centro de atención, como se debe de hacer, en el concepto de no tratar valores de laboratorio sino de tratar de manejar la causa del paciente, y que esto va a tener mejores resultados. Aparte, empoderamos la toma de decisión del paciente, es decir, su autonomía en la decisión del tratamiento, mediante la gestión de su propia sangre”, explicó quien también es coordinador nacional de Patient Blood Managment.

Sobre lo que ha logrado el programa en nuestro país, detalló: “El año pasado el Hospital (General de México) cerró con 60 trasplantes. Es la primera vez que se logran en un solo hospital 60 trasplantes de hígado. Con este acercamiento, nosotros llevamos casi 73 trasplantes desde que abrimos el Programa (en 2019), y la tasa transfusional anda por debajo del 6%, es decir, hemos transfundido 4 pacientes a lo mucho, y ninguno ha necesitado transfusión masiva. Eso ha logrado que hasta ahora la supervivencia que tenemos registrada es cercana al 98% a un año, y la supervivencia en el hospital entre el 95 y 96%, lo cual la hace estar inclusive en los estándares internacionales y muy por arriba de ellos”.

Pérez Calatayud agregó que este concepto tiene más de 35 años en la medicina. Inició cuando el profesor Denton Cooley buscó estrategias para atender a pacientes Testigos de Jehová que presentaban algún problema cardiaco que se tenía que corregir con cirugía, pero que no deseaban ser transfundidos. “Cuando empezó a ver los resultados notó que, independientemente de la causa por la que ellos rechazan la sangre, la realidad es que los resultados sí son mejores y fue que empezó a ponerlo en práctica; se dio cuenta de que, efectivamente, en la cirugía sin sangre los resultados eran muy buenos”.

Posteriormente, James Isbister acuña el término de Patient Blood Managment tras reconocer que “se abusaba” de las transfusiones de sangre, es decir, “a pesar de que los resultados que dicen que entre menos trasfundamos es mejor, y que cero trasfusión es mucho mejor, la tasa transfusional sigue en incremento”.

Ahora se busca manejar el PBM no solamente como un hallazgo que se tuvo al estar interviniendo a pacientes que estaban en contra de la transfusión, sino reconociendo el beneficio para todos los pacientes. “Lograr este manejo del paciente en un concepto que va más hacia la salud sanguínea, es decir, el que nosotros tratemos de mejorar la causa de por qué el paciente está teniendo una anemia, o por qué el paciente está perdiendo sangre, o cómo tratarlo adecuadamente, y que esto va a tener un efecto a la no necesidad de transfusión, obviamente no desde un concepto de estar en contra de ella sino de conocer que como cualquier terapéutica conlleva riesgos, y que desafortunadamente actualmente es una de las terapéuticas de las que más se abusa en el ambiente médico, entonces eso es lo que está tratando de promover el programa”.

Además de demostrar una disminución en la mortalidad, desde sus inicios el PBM mejoró muchos indicadores, y representó un ahorro enorme al sistema de salud hospitalario. Tras conocer este enfoque alrededor de 2018, Pérez Calatayud empezó a presentarlo en foros académicos, y fue en el Hospital General de México donde encontró el espacio para implementarlo. “Platicando con la gente de trasplantes de mi hospital, ellos ya traían un concepto de la importancia  de tener este tipo de acercamiento, de tratamientos para evitar complicaciones asociadas al trasplante”.

“Nosotros sabemos que sobre todo el trasplante hepático se le está dando a pacientes que ya tienen una enfermedad prácticamente terminal, son pacientes que el hígado ya no está produciendo lo que tiene que producir, es un hígado que ya está muy cicatrizado y que esto genera muchas complicaciones asociadas a sangrado, asociadas a problemas neurológicos por la acumulación de tóxicos, y que su única manera ya, después de todo un tratamiento médico, es darles un hígado nuevo”.

El Patient Blood Managment, entonces, implica un trabajo multidisciplinario antes, durante y después de la cirugía. “Pre, donde es manejar la anemia correctamente por su causa; después, se instruyeron algunas otras tecnologías dentro de lo que fue la cirugía del trasplante, que incluía mejores técnicas quirúrgicas, el uso de un equipo que se llama recuperador celular, que lo que hace es recuperar la sangre que está perdiendo el paciente para convertirla en una “autotransfusión” y que está libre de riesgos, y lo que es el uso de algunas pruebas de la coagulación que nos especifican bien dónde tenemos que actuar para parar el problema de la formación de coágulos, para que este coágulo se forme fuerte; el uso de algunos medicamentos y finalmente, el pase a la terapia intensiva, en donde nuestra vigilancia era continuar ese trabajo que ya se había hecho en quirófano, haciendo exactamente lo mismo, es decir, guiándonos por las pruebas viscolásticas de la coagulación para asegurar que algún defecto de sangrado estuviera ahí, el hacer una transfusión restrictiva solamente cuando fuera muy, muy necesario, y lo llevamos a un proceso de atención”.

El resultado, refirió, fue que “empezamos a ver que sí se lograban hacer estas cirugías de trasplante hepático sin una sola gota de sangre y con resultados muy buenos”.

Con esto, Pérez Calatayud, quien también funge como asesor científico para la International PBM Foundation, destacó que el programa, entonces, beneficia no solo a pacientes que no desean ser transfundidos por razones religiosas o éticas, sino que “realmente el paciente al no ser trasfundido o trasfundido muy poco, su evolución es mejor, les va mejor, se nos mueren menos, permanece menos tiempo en el hospital, se nos infectan menos, no forman trombos o infartos o eventos cerebrales vasculares, entonces sí nos sirve para todos”.

“Nos dimos cuenta efectivamente que el manejar mejor la salud de la sangre del paciente, el tratar las causas que están llevando al paciente a estar mal en ese sentido y aplicar todos estos conceptos y toda está estructura de Pacient Blood Managment, nos ayudan a que los resultados sean mejores y el efecto es una disminución significativa de la necesidad de transfundirlos”, subrayó.

Así, señaló que el Patient Blood Managment ha encontrado muy buena aceptación en la comunidad médica y ha progresado en países como México, Australia, China, algunos países más de Latinoamérica que ya están empezando con todo este proceso de cambio, además de Asia y Europa.

En una segunda entrega, el doctor Ángel Augusto Pérez Calatayud habló de otras cuestiones implicadas en el trato a pacientes Testigos de Jehová, quienes por razones religiosas se niegan a recibir transfusiones de sangre y de la importancia de la difusión del programa Patient Blood Managment tanto en la comunidad médica como en la población en general, para conocer otras alternativas de tratamiento. (Continuará mañana).